兴化市医保基金监管典型案例通报

兴化三水园论坛

一、李某骗取医疗保障基金案
经查，2020年10月，李某作为某制药有限公司医学代表，将患者刘某英的基因检测报告由阴性篡改为阳性，后刘某英用李某伪造并提供的基因检测报告申请使用了特药“奥希替尼”。2020年10月至2023年1月，共造成医保基金损失146726.33元。
2023年12月，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》，江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院作出如下判决：（1）被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币3万元；（2）被告人李某退出的人民币146726.33元，发还兴化市职工医保相关财政账户。目前，损失的医保基金146726.33元已全部退回。


二、仲某兰将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年6月，仲某兰在明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己的医保卡交由刘某冒名使用，仲某兰获利1500元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令仲某兰改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算10个月。



三、仲某萍将本人和他人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年6月，仲某萍明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己及丈夫（另案处理）的医保卡交由刘某冒名使用，仲某萍获利3000元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令仲某萍改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



四、王某娣将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年6月，王某娣明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己的医保卡交由刘某冒名使用，王某娣获利2400元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令王某娣改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



五、余某霞将本人和他人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年6月，余某霞明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己及丈夫（另案处理）的医保卡交由刘某冒名使用，余某霞获利5000元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令余某霞改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



六、储某兰将本人和他人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年6月，储某兰明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己及他人的医保卡交由刘某冒名使用。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令储某兰改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



七、刘某宝将本人和他人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2019年1月至2022年6月，刘某宝明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将自己以及妻子的医保卡交由刘某冒名使用，刘某宝获利2400元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令刘某宝改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



八、刘某祥将本人和他人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2020年1月至2022年6月，刘某祥明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将其岳父、岳母的医保卡交由刘某冒名使用，刘某祥获利1200元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令刘某祥改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



九、钮某平将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，2018年8月至2022年1月，钮某平明知徐某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将其医保卡交由徐某、刘某冒名使用，钮某平获利2000元（已退回）。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令钮某平改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算11个月。



十、龚某明将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，在2019年8月至2021年12月间，龚某明明知刘某（已判决）可能实施医保诈骗，仍将其医保卡交由刘某冒名使用，龚某明获利5635元。事后，主动退出共同参与诈骗的数额及全部违法所得。2024年1月，兴化市医疗保障部门依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条的相关规定，责令龚某明改正上述违法行为，并暂停其医疗费用联网结算3个月。