江苏省医疗保障条例

昭阳湖畔

江苏省人民代表大会公告

（第六号）


　　《江苏省医疗保障条例》已由江苏省第十四届人民代表大会第一次会议于2023年1月19日通过，现予公布，自2023年6月1日起施行。


江苏省第十四届人民代表大会

第一次会议主席团

2023年1月19日





江苏省医疗保障条例

（2023年1月19日江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过）



目  录

第一章  总则

第二章  医疗保障体系

　　第一节  基本医疗保险

　　第二节  大病医疗保险

　　第三节  医疗救助

　　第四节  其他医疗保障

第三章  医疗保障基金

第四章  医疗保障医药管理

第五章  医疗保障公共服务

第六章  监督管理

第七章  法律责任

第八章  附则



第一章  总则

第一条  为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，增进人民福祉，推进医疗保障事业高质量发展，推动健康江苏建设，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。

第二条  本省行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金运行、医药管理、公共服务以及相关监督管理活动，适用本条例。

第三条  医疗保障事业应当以人民健康为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应，增强公平性和均衡性。

第四条  本省建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

第五条  公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位有保障职工参加职工基本医疗保险的义务。

用人单位和职工、城乡居民应当依法缴纳基本医疗保险费。

参加基本医疗保险的职工、城乡居民，按照规定享受相应医疗保障待遇。

第六条  县级以上地方人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全医疗保障制度，加强医疗保障能力建设。

乡镇人民政府、街道办事处应当按照规定做好医疗保障相关工作。

村（居）民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。

第七条  医疗保障行政部门主管本行政区域内的医疗保障工作。医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。

卫生健康、财政、民政、税务等有关部门在各自的职责范围内，负责相关的医疗保障工作。

县级以上地方人民政府应当建立医疗保障工作部门协同机制，加强统筹协调，研究解决重大问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

第八条  县级以上地方人民政府及其有关部门制定医疗保障相关政策，应当依照法定权限和程序，科学进行评估论证，保障人民群众的知情权、参与权、表达权和监督权。

第九条  医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等应当遵守医疗保障有关法律、法规，加强自我约束，诚信规范经营。

相关行业协会应当强化行业自律，推进行业规范和自我约束，促进行业健康发展。

第二章  医疗保障体系

第一节  基本医疗保险

第十条  基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

职工应当参加职工基本医疗保险。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。

未参加职工基本医疗保险的人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十一条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数按照社会保险缴费基数执行，缴费费率由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数和缴费费率，按照省和统筹地区的规定执行。缴费费率的确定和调整，应当报省人民政府批准。

城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合。筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。

医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第十二条  参加基本医疗保险应当向当地医疗保障经办机构申请办理参保登记。

高等院校、职业院校（含技工院校）学生由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。被认定为资助参保救助对象、残疾人的学生，可以选择参加认定地基本医疗保险。

用人单位应当自成立之日起三十日内申请办理参保登记。

第十三条  公安、司法行政、人力资源社会保障、民政、卫生健康、教育、退役军人事务等部门和工会，应当依托省公共数据平台，与医疗保障行政部门、医疗保障经办机构及时共享下列信息：

（一）公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销以及居住证办理等信息；

（二）服刑人员服刑以及刑满释放等信息；

（三）领取失业保险金人员和退休人员等信息；

（四）医疗救助对象信息；

（五）在校学生学籍信息；

（六）其他与医疗保障相关的信息。

有关部门履行职责确需使用基本医疗保险参保信息的，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当及时共享。

第十四条  用人单位应当按时足额向税务机关为职工缴纳基本医疗保险费，并对职工个人缴费实行代扣代缴，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知职工本人。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，应当按时向税务机关缴纳基本医疗保险费。

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险；应当缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

城乡居民基本医疗保险集中缴费期为每年的第四季度，参保人员应当在集中缴费期内一次性缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴费部分。居住证持有人选择参加居住地城乡居民基本医疗保险的，按照当地城乡居民相同标准缴费。

灵活就业人员和城乡居民缴纳基本医疗保险费后，在待遇享受期开始前重复缴费或者死亡的，终止相关参保关系的同时，本人、继承人可以申请办理退费。

第十五条  职工自用人单位为其足额缴纳职工基本医疗保险费到账的次日起，享受职工基本医疗保险待遇。

灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，在待遇享受等待期期满后享受职工基本医疗保险待遇。

城乡居民在集中缴费期按时缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自下一年度1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，在待遇享受等待期期满后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

本条第二款、第三款规定的待遇享受等待期不超过两个月，具体时间由统筹地区医疗保障部门确定。新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民基本医疗保险，免除待遇享受等待期。

第十六条  参保人员按照国家、省和统筹地区的规定，享受住院、门诊医疗费用报销待遇。

符合基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录（以下统称基本医疗保险目录）的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。住院和门诊医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例，由统筹地区人民政府在国家和省规定的范围内确定。

第十七条  职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十八条  参加职工基本医疗保险的人员跨统筹地区就业，其职工基本医疗保险关系随同转移。省内各统筹地区互认并累计计算职工基本医疗保险缴费年限；在省外参加职工基本医疗保险的人员到本省统筹地区就业，其职工基本医疗保险缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国家和省有关规定执行。

参保人员由城乡居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，城乡居民基本医疗保险的缴费年限可以通过补差或者折算的办法，与职工基本医疗保险缴费年限合并计算。补差和折算的具体办法，由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定制定。

参保人员在职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险之间转换，退役军人、高等院校和职业院校（含技工院校）毕业生等在退役、毕业等当年参加基本医疗保险，以及刑满释放人员在释放当年参加基本医疗保险的，待遇衔接办法由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定制定。

第十九条  参保人员出国定居、死亡的，医疗保障经办机构应当按照规定及时终止参保关系。

职工基本医疗保险参保人员出国定居、死亡，参保关系终止的，本人、继承人可以申请一次性支取个人账户余额。

第二节  大病医疗保险

第二十条  大病医疗保险包括职工大病保险和城乡居民大病保险。

第二十一条  参加职工基本医疗保险的人员，按照规定参加职工大病保险。职工大病保险筹资标准和模式，由统筹地区人民政府按照国家和省有关规定确定。

第二十二条  城乡居民大病保险资金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨。城乡居民大病保险筹资标准，由统筹地区人民政府按照国家和省有关规定，根据当地大病医疗费用等情况确定。

第二十三条  参保人员在一个结算年度内发生的住院、特殊病种门诊等医疗费用中，符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担费用超过大病医疗保险起付标准的部分，由大病医疗保险资金和个人按照规定比例共同承担。

职工大病保险、城乡居民大病保险的起付标准，由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定确定。城乡居民大病保险的起付标准不高于上一年度统筹地区居民人均可支配收入的百分之五十。

第三节  医疗救助

第二十四条  县级以上地方人民政府应当健全医疗救助制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

医疗救助对象包括：

（一）特困供养人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）困境儿童；

（四）符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象；

（五）享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工；

（六）设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工；

（七）低保边缘家庭成员；

（八）支出型困难家庭中的大重病患者；

（九）临时救助对象中的大重病患者；

（十）省和设区的市人民政府规定的其他特殊困难人员。

严重精神障碍患者的医疗救助，按照《江苏省精神卫生条例》和省有关规定执行。

第二十五条  县级以上地方人民政府应当对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，对其中的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工等全额资助参保。

县级以上地方人民政府应当对医疗救助对象经过基本医疗保险、大病医疗保险保障后由个人负担的符合规定的医疗费用给予补助。

第二十六条  医疗救助标准由设区的市人民政府按照国家和省有关规定，根据经济社会发展水平、医疗救助基金筹集情况和医疗救助对象类别等确定。

第二十七条  县级以上地方人民政府应当建立健全疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。发生的急救费用由疾病应急救助基金按照规定支付。

第四节  其他医疗保障

第二十八条  鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。用人单位为职工缴纳的补充医疗保险费不超过职工工资总额百分之五的部分，按照规定在计算应纳税所得额时准予扣除。

本省按照国家规定建立公务员医疗补助制度。

第二十九条  本省积极发展商业医疗保险，满足人民群众多元医疗保障需求。鼓励个人购买商业医疗保险。鼓励用人单位为职工购买商业医疗保险。

引导和支持商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等限制投保条件，保费与个人疾病风险脱钩，体现普惠公益导向和便捷理赔原则，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户余额购买符合本条第二款规定的商业医疗保险产品。

第三十条  支持医疗互助有序规范发展。鼓励工会等群团组织开展医疗互助。

鼓励和引导社会力量通过捐赠、设立基金、志愿服务等方式开展慈善医疗救助。

第三十一条  本省建立罕见病用药保障机制。罕见病用药保障资金实行省级统筹、单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。罕见病用药保障资金纳入省财政社保专户管理，专款专用，独立核算。

罕见病用药保障范围由省医疗保障行政部门根据国家罕见病目录，对药品有效性等进行专家论证，并开展价格谈判后确定。

罕见病用药保障由省医疗保障经办机构协同具备罕见病诊断和治疗条件的定点医疗机构实施。符合罕见病用药保障规定的参保人员，按照省有关规定享受用药治疗和待遇保障服务。

第三十二条  本省按照国家规定建立健全突发疫情等重大紧急情况下医疗救治的医保支付政策以及费用保障机制，统筹使用基本医疗保险基金和公共卫生服务资金，适应重大突发疫情情况下先行救治患者的需要。

第三十三条  本省实行长期护理保险制度，建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金、服务保障。

省和设区的市人民政府应当完善长期护理保险的资金筹集、失能评估、保障范围、待遇支付、监督管理等制度，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需求等因素，扩大参保对象范围，合理调整保障标准。

省和设区的市人民政府应当做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

第三章  医疗保障基金

第三十四条  医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度、财务制度和基金预决算制度，存入财政专户，专款专用。

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围和省规定的支付项目、标准，任何组织和个人不得侵占、挪用。

第三十五条  税务机关应当依法按时足额征收用人单位和职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，按照规定征收城乡居民基本医疗保险费。

第三十六条  基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。统筹地区医疗保障行政部门根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，健全完善基本医疗保险基金总额管理制度。

本省加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

第三十七条  本省建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控和重大风险应对机制。

统筹地区人民政府在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过提高筹资水平、调整待遇政策等方式，保证基本医疗保险基金收支平衡；在基本医疗保险基金出现支付不足时给予补贴，保障基本医疗保险基金稳健运行。

第三十八条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，属于基本医疗保险基金支付范围的费用由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十九条  医疗救助基金通过财政预算、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等多渠道筹集，实行专项管理、专账核算。

第四十条  医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第四章  医疗保障医药管理

第四十一条  基本医疗保险按照国家规定实行医药机构定点管理。

医疗保障经办机构受理医药机构定点申请后，应当组织评估，经评估符合规定条件并协商谈判达成一致的，签订医疗保障服务协议（以下简称医保协议），确定为定点医药机构。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

经批准开展互联网医药服务的实体定点医药机构与医疗保障经办机构签订补充协议后，其提供的网上医药服务所产生的费用符合基本医疗保险基金支付范围的，由基本医疗保险基金按照规定支付。

医疗保障行政部门应当完善定点医药机构动态管理和退出机制。对不再符合定点医药机构条件、严重违反医保协议或者发生重大违法违规行为等的医药机构，医疗保障经办机构应当及时解除医保协议、依法处理。

医疗保障行政部门应当加强对医保协议订立、履行等情况的监督。

第四十二条  定点医药机构按照医保协议提供医药服务后，医疗保障经

来源：兴化医保