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兴化市江盟铸造有限公司“1·2”一般高处坠落事故调查报告
2024年1月2日15时50分许，位于泰州市兴化市戴南镇唐刘村兴化市江盟铸造有限公司（企业处于停产状态）在厂房翻建时房梁倒塌，发生一起高处坠落事故，导致2人死亡，该起事故造成直接经济损失约人民币210万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经市政府授权，2024年1月3日，由市应急管理局牵头，会同市纪委监委、公安局、住建局、总工会、戴南镇人民政府组成事故调查组，并邀请兴化市检察院参加，对这起事故进行调查，并对事故原因进行分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地测量、调查取证、综合分析，查明了查明了事故经过、人员伤亡情况，查清了事故原因，认定了事故性质。
事故调查组认定，兴化市江盟铸造有限公司“1·2”一般高处坠落事故是一起因高处作业安全防护缺失造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
兴化市江盟铸造有限公司（以下简称：江盟公司），略。
（二）事故发生单位安全管理情况
江盟公司2020年4月编制了兴化市江盟铸造有限公司安全现状评价报告，2023年编制了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设报告。
未见江盟公司外包相关安全管理制度，未见现场安全管理相关安全管理台账。
（三）项目承发包情况
因江盟公司厂房翻建，甲方江盟公司实际控制人陈某祥与乙方包工头陈某洪于2023年11月28日签订了施工安全协议，经双方商定，乙方为甲方的大厂房更换瓦和行条，南边小厂房换屋顶及升高到7米，包工包材料工程款约20万元。协议中要求甲乙双方遵守该协议安全作业。
（四）相关人员情况
1.陈某祥，男，江盟公司实际控制人，全面负责江盟公司生产经营活动。
2.陈某洪，男，包工头，承揽了江盟公司厂房翻建工程。
3.周某成，男，陈某洪临时找来从事厂房翻建工作。
4.曹某全，男，陈某洪临时找来从事厂房翻建工作。
5.顾某生，男，陈某洪临时找来从事厂房翻建工作。
（五）事故发生经过
2024年1月1日下午，陈某洪带领周某成、曹某全、顾某生前往江盟公司从事厂房翻建。主要翻建工作为拆除中频炉车间屋顶C型钢及旧瓦，并安装新C型钢及瓦片。当天下午，在陈某洪的安排下，周某成、曹某全、顾某生三人在屋面上拆除了屋面最南侧一档的C型钢及旧瓦。2024年1月2日上午，根据工作安排，周某成、曹某全、顾某生三人准备在南侧第一档屋面上安装新C型钢及瓦片，由于屋顶两侧水槽损坏无法安装，后继续在屋面上拆除了屋面南侧起第二档的C型钢及旧瓦。当日下午，周某成、曹某全、顾某生三人拆除了屋面南侧起第三档的C型钢及旧瓦，下午15时50分许，周某成、曹某全站立于南侧起第四档屋面上，突然屋面南侧起第三根大梁向北侧倾倒，周某成、曹某全，大梁、南侧起第四档屋面瓦片及二人坠落到地面。
（六）事故现场情况
事故现场位于江盟公司中频炉车间，事故发生后，周某成坠落在车间北侧，现场有一只安全帽，地面有大量血迹。曹某全坠落在车间南侧，两人相距2m左右。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
兴化市江盟铸造有限公司“1·2”一般高处坠落事故，造成2人死亡。
死者1：周某成，男，49岁，兴化市陶庄镇人，身份证号码：3210831974xxxxxxxx。
死者2：曹某全，男，65岁，兴化市陶庄镇人，身份证号码：3210831958xxxxxxxx。
核定事故直接经济损失约人民币210万元。
二、事故应急处置情况及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打“120”电话和“110”电话，将事故情况和人员伤亡情况进行上报。当日20时许，市应急管理局相关人员赶到事故现场开展现场勘验，并初步调查了解事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后发出“轰隆”巨响并伴有大量灰尘，待扬尘散去后，现场人员立即上前察看，周某成坠落在车间北侧，现场有一只安全帽，地面有大量血迹。曹某全坠落在车间南侧，伴有呻吟声，现场人员立即拨打“120”电话和“110”电话。
（三）医疗救治和善后处理情况
2024年1月2日16时许，“120”救护车到达事故现场，经医生检查，周某成已当场死亡，现场人员立即将曹某全送往兴化市人民医院抢救，当日21时许经抢救无效死亡。
根据兴化市公安局法医尸表鉴定，鉴定意见为周某成、曹某全死因符合高坠死亡。
江盟公司与曹某全亲属达成赔偿协议，赔偿人民币90万元。
陈某洪赔偿曹某全亲属人民币5万元。
江盟公司先行垫付周某成家属人民币10万元，陈某洪未赔偿周某成家属。周某成家属后续通过诉讼程序解决此事。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场工作人员迅速开展救援。2024年1月2日20时许，兴化市应急管理局工作人员在接到该事故报告后，立即派员到事故现场调查处置。经评估，此次报送渠道存在堵塞，信息流转不及时。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
周某成、曹某全，事故死者，安全意识淡薄，在从事屋面维修时未佩戴劳动防护用品，以及房梁年久失修，锈蚀严重，稳定性不足，在翻建过程中大梁倒塌致死者坠落地面后死亡，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.江盟公司将厂房翻新工程发包给不具备相应资质的个人；江盟公司与陈某洪签订的施工安全协议中未明确各自的安全生产管理职责；未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
2.陈某洪作为自然人，不具备安全生产条件承揽江盟公司厂房翻新工程。陈某洪在施工人员施工前未向从业人员进行安全生产教育和培训，未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未对作业安全风险进行评估，未确认现场作业条件符合作业要求，未履行现场作业安全管理职责。
（三）事故性质
事故调查组认定，兴化市江盟铸造有限公司“1·2”一般高处坠落事故是一起因高处作业安全防护缺失造成的生产安全责任事故。
四、责任单位存在的主要问题
江盟公司将厂房翻新工程发包给不具备相应资质的个人；江盟公司与自然人陈某洪签订的施工安全协议中未明确各自的安全生产管理职责；未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。综上，江盟公司对事故的发生负有责任。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人及处理建议
1.周某成、曹某全，事故死者，安全意识淡薄，在从事屋面维修时未佩戴劳动防护用品，对本事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。
2.陈某洪，作为自然人，不具备安全生产条件，违法进行江盟公司厂房翻新工程。陈某洪在施工人员施工前未向从业人员进行安全生产教育和培训，未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未对作业安全风险进行评估，未确认现场作业条件符合作业要求，未履行现场作业安全管理职责。陈某洪违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条，《江苏省安全生产条例》第二十九条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，陈某洪涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。
（二）事故责任单位及处理建议
江盟公司将厂房翻新工程发包给不具备相应资质的个人，江盟公司与自然人陈某洪签订的施工安全协议中未明确各自的安全生产管理职责，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。江盟公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第四十九条第一款、第二款的规定，对事故的发生负有责任。综上，江盟公司对事故的发生负有责任，建议由兴化市应急管理局对其给予行政处罚。
（三）其他处理建议
戴南镇人民政府职能部门对辖区内房屋建筑工程监管落实不力，对企业新建、改建、扩建、检维修等项目监管力度不足，建议由戴南镇纪委依据相关规定对责任人作出处理。
六、应吸取的教训和采取的防范措施
1.江盟公司应当按照相关法律法规规定将工程发包给具有相应资质的单位，聘请工程监理单位或有能力的安全管理人员加强施工现场管理。严格按照相关规定开展工程建设活动，建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；危险作业前及时向作业人员说明危险因素，作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认；严格落实施工作业相关安全技术规范，加强安全生产管理，确保安全生产。
2.戴南镇人民政府作为属地政府，应当履行属地监管职责扩大安全宣传覆盖面，加大日常巡查力度，全面排查整治违章建筑安全隐患，杜绝同类事故发生，对违建责任人进行追责。
兴化市江盟铸造有限公司
“1·2”一般高处坠落事故调查组
2024年2月7日
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发表于 2024-3-13 21:57:03