兴化市职工基本医疗保险政策宣传门诊待遇篇

昭临天下

1个人账户待遇
未办理医保退休的灵活就业人员与在职职工个人账户划账比例一致，计入标准为本人参保缴费基数的2%。参加国家公务员医疗补助和企业补充保险的参保人员中，2023年1月1日前已享受医保退休待遇的，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。

2门诊统筹待遇
职工医保普通门诊费用统筹个人不缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年（指政策范围内医疗费用）。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

3门诊慢性病待遇

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准为800元【退休（职）人员500元】，超出起付标准以上一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。已办理高血压、糖尿病门诊慢性病备案的参保人员，在我市国谈药双通道定点零售药店发生的符合规定的费用，报销比例暂按75%执行。

设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。职工医保门诊慢性病共41种，分为三类，年度统筹基金限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。职工医保普通门诊费用统筹与门诊慢性病共用一个起付标准。

4门诊特殊病待遇
参保人员在门诊进行恶性肿瘤（含白血病）放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病（仅限专科药品费用），器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合症，颅内良性肿瘤等疾病治疗时，按照规定经备案后享受门诊特殊病待遇。一个结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。